eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
1/2012
vol. 7
 
Share:
Share:
Case report

Benign pneumoperitoneum – complications after colonoscopy

Grażyna Piotrowicz
,
Marcin Opala
,
Jan Sapieżko

Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (1): 49–51
Online publish date: 2012/02/29
Article file
- Odma lagodna.pdf  [0.26 MB]
Get citation
 
PlumX metrics:
 

Wstęp

Długość jelita grubego u człowieka wynosi 100–125 cm. Można je podzielić na 3 części: kątnicę z wyrostkiem robaczkowym, okrężnicę oraz odbytnicę. Okrężnica składa się z wstępnicy, poprzecznicy, zstępnicy i esicy. Kątnica, poprzecznica i esica są położone wewnątrzotrzewnowo w przeciwieństwie do wstępnicy i zstępnicy, które nie mają krezki.

Ściana jelita grubego składa się z następujących warstw: błony śluzowej, podśluzowej, mięśniowej i surowiczej. Błona mięśniowa właściwa jest zbudowana z włókien okrężnych i podłużnych. Te ostatnie, skupione w 3 pasma, tworzą taśmy biegnące od dna kątnicy i przechodzą w ciągłą warstwę mięśniówki odbytnicy. Pofałdowanie jelita grubego, czyli tzw. haustracja, jest spowodowane tym, że taśmy są krótsze niż samo jelito [1].

Kolonoskopia jest powszechną metodą badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego, polegającą na oglądaniu jelita grubego, a jeżeli istnieją wskazania, także dystalnej części jelita krętego. Obecnie do wykonywania kolonoskopii używa się wideokolonoskopu, w którym obraz przesyłany jest do badającego za pomocą kamery CCD (charge coupled device) umieszczonej na końcu aparatu, a wyświetlany na monitorze.

Teoretycznie rozróżnia się kolonoskopię diagnostyczną i terapeutyczną. Ta pierwsza jest niezwykle cennym badaniem przy podejrzeniu chorób organicznych, takich jak rak jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Dzięki dużej swoistości kolonoskopia znalazła zastosowanie jako badanie przesiewowe we wczesnym wykrywaniu raka jelita grubego. Terapeutyczna rola kolonoskopii polega głównie na usuwaniu polipów i hamowaniu krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego [2].

Powikłania po kolonoskopii zdarzają się stosunkowo rzadko, średnio u 0,8% pacjentów. Są to głównie krwawienia (0,1–1,5%), najczęściej po polipektomii, które można zaopatrzyć już w trakcie badania. Drugim, nie mniej niebezpiecznym powikłaniem jest perforacja jelita grubego, występująca u 0,17% pacjentów w przypadku kolonoskopii diagnostycznej i u 0,41% w przypadku kolonoskopii terapeutycznej [3]. W zależności od odcinka jelita grubego może ona mieć charakter wewnątrzotrzewnowy, zewnątrzotrzewnowy lub rzadziej mieszany. Powietrze pod kopułami przepony na zdjęciu rentgenograficznym (RTG) wykonanym w pozycji stojącej zwykle sugeruje perforację wewnątrzotrzewnową, podczas gdy obecność powietrza w przestrzeni zaotrzewnowej, odma śródpiersia, odma osierdzia i odma podskórna wskazują na perforację zewnątrzotrzewnową [4]. Oba typy perforacji powinny być niezwłocznie zaopatrzone chirurgicznie.

Nie zawsze jednak odma otrzewnowa po badaniu kolonoskopowym wiąże się z perforacją jelita grubego [5]. Częstość występowania tzw. łagodnej odmy szacuje się na około 0–3% [6]. Nazwą tą określa się bezobjawową obecność powietrza w jamie brzusznej lub odmę otrzewnową bez zapalenia otrzewnej. Jako przyczynę podaje się przezścienny przepływ powietrza lub mikroperforację.

Dalsze postępowanie w przypadku bezobjawowej obecności powietrza może stanowić problem. Jeżeli w odmie spowodowanej mikroperforacją jedynym słusznym leczeniem jest dożylna antybiotykoterapia i „odpoczynek” jelit, to teoretycznie odma spowodowana przejściem powietrza przez ścianę jelita nie musi wymagać interwencji [6].

Przedstawiony poniżej przypadek jest wart uwagi przede wszystkim ze względu na rzadkość występowania i kontrowersje co do sposobu terapii.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 54, została przyjęta na Oddział Gastroenterologii w celu diagnostyki jelita grubego. W wywiadzie zgłaszała sporadyczne zaparcie i biegunkę z domieszką śluzu oraz bóle podbrzusza trwające od 2 miesięcy. Kobieta nie była obciążona wywiadem rodzinnym. Ze względu na dolegliwości bólowe przy poprzednim badaniu kolonoskopowym pacjentkę zakwalifikowano do badania w znieczuleniu całkowicie dożylnym (total intravenous anaesthesia – TIVA). W badaniu kolonoskopowym w okrężnicy znaleziono 14 polipów o średnicy od 2 mm do 8 mm. Po prawej stronie okrężnicy 2 polipy usunięto kleszczykami, a 4 z użyciem pętli na zimno. Dziewięć polipów lewej strony okrężnicy usunięto pętlą z użyciem prądu. Ponadto w esicy stwierdzono uchyłki śródścienne, a w kanale odbytu przepełnione guzki krwawnicze II stopnia. Badanie oceniono jako trudne technicznie.

Kilka godzin po badaniu u pacjentki wystąpiły bóle pleców, klatki piersiowej, szyi oraz duszność. W badaniu przedmiotowym palpacyjnie stwierdzono trzeszczenie w tkance podskórnej podbrzusza, śródbrzusza prawego i lewego oraz dołów nadobojczykowych i na szyi. Wykonano RTG przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej, w którym zaobserwowano powietrze pod kopułami przepony oraz tkanką podskórną szyi (ryc. 1.). Po konsultacji chirurgicznej (podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego) chorą przeniesiono na Oddział Chirurgii w celu dalszego leczenia.

Zabieg przeprowadzono w trybie pilnym. W znieczuleniu dotchawiczym, cięciem pośrodkowym środkowym z ominięciem pępka w lewo otwarto jamę otrzewnej i stwierdzono nastrzyknięcie powietrzem tkanek kątnicy i wstępnicy. Pozostałe narządy jamy brzusznej były w normie (oglądanie i badanie palpacyjne). Nacięto otrzewną ścienną prawej strony okrężnicy i dokładnie zbadano ścianę kątnicy i wstępnicy, zalewając jamę brzuszną solą fizjologiczną i jednocześnie podając powietrze do ściany jelita. Uciskając etapami jelito, nie zaobserwowano uwalnianych pęcherzyków gazu. Nie stwierdzono także zmian w przestrzeni zaotrzewnowej. Wykonano toaletę jamy otrzewnej, po czym założono szew ciągły hemostatyczny na otrzewną i zrekonstruowano powłoki brzucha.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i po 6 dniach w stanie ogólnym dobrym pacjentkę wypisano do domu.

Omówienie

Kolonoskopia jest badaniem bezpiecznym i bardzo cennym zarówno pod względem diagnostycznym, jak i terapeutycznym, a odsetek powikłań jest mały [7]. Jedno z nich to perforacja, która może prowadzić pośrednio do zgonu pacjenta, dlatego każde jej podejrzenie powinno wzbudzić czujność lekarza. Postępowanie w przypadku stwierdzenia odmy otrzewnowej wciąż budzi kontrowersje i jest powodem dyskusji, ponieważ ustalenie jej przyczyn często bywa trudne [5]. Jak wynika z danych medycznych, 5–15% przypadków odmy otrzewnowej nie wymaga leczenia operacyjnego [8]. W przypadku odmy łagodnej, kiedy nie występują wzdęcia i bóle brzucha, nie stwierdza się objawów otrzewnowych i leukocytozy, leczenie powinno się ograniczać głównie do dożylnej antybiotykoterapii [6]. W przypadku perforacji jawnej, czyli w około 90% przypadków, konieczna jest laparotomia. Część lekarzy jest zdania, że każde podejrzenie perforacji wymaga laparotomii, tym bardziej że dłuższe odkładanie zabiegu zwiększa śmiertelność [9].

Należy sądzić, co potwierdzają nielicznie opisywane w piśmiennictwie przypadki [10], że w odmie łagodnej przepływ powietrza przez ścianę jelita grubego jest najczęściej pełnościenny lub dotyczy miejsc po polipektomii – „osłabionych”, pozbawionych śluzówki, gdzie przepływ powietrza odbywa się głównie poprzez warstwę mięśniówki jelita grubego. Dodatkowo sprzyja temu nadmierne napowietrzenie jelita i wydłużenie czasu badania [7]. W innych przypadkach odma łagodna jest spowodowana trudną do uchwycenia mikroperforacją [6].

Optymalne leczenie w przypadku odmy łagodnej wciąż nie jest znane. Przede wszystkim jest to spowodowane niewielką liczbą przypadków. Uzasadniona będzie więc teza, że w świetle dotychczasowych badań każdą odmę otrzewnową występującą po badaniu kolonoskopowym należy traktować jako perforację przewodu pokarmowego [6]. Leczenie zachowawcze można zastosować tylko u starannie wybranych chorych [11].

Piśmiennictwo

 1. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Konturek SJ (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006; 352-5.  

2. Bartnik W. Gastroenterologia – postępy 2009. Medycyna Praktyczna 2009; 231: 24-33.  

3. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Tom I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 747.  

4. Park NS, Choi JH, Lee DH, et al. Pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, peumopericardium, and subcutaneous emphysema after colonoscopic examination. Gut Liver 2007; 1: 79-81.  

5. Mezghebe HM, Leffall LD Jr, Siram SM, Syphax S. Asymptomatic pneumoperitoneum diagnostic and therapeutic dilemma. Am Surg 1994; 60: 691-4.  

6. Pearl JP, McNally MP, Elster EA, DeNobile JW. Benign pneumoperitoneum after colonoscopy: a prospective pilot study. Mil Med 2006; 171: 648-9.  

7. Damore LJ 2nd, Rantis PC, Vernava AM 3rd, Longo WE. Colonoscopic perforations: etiology, diagnosis, and management. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1308-14.  

8. Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med 200; 28: 2638-44.  

9. Brynitz S, Kjaerga°rd H, Struckmann J. Perforations from colonoscopy during diagnosis and treatment of polyps. Ann Chir Gynaecol 1986; 75: 142-5.

10. Carlsen CU, Andreassen KH. Benign pneumoperitoneum and scrotal emphysema after colonoscopy. Ugeskr Laeger 1992; 154: 1785-6.

11. Lüning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB, et al. Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc 2007; 21: 994-7.
Copyright: © 2012 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.